Guía de Inscripción al Plan de Seguro Médico de Indemnización Fija, Productos Auxiliares y Cobertura Esencial Mínima Autofi nanciada (MEC)

BSP-EF-4EUSNADW-SP-FORMULARIO-DE-BENEFICIOS

IMPORTANTE INFORMACIÓN SOBRE EL PLAN: Usted tiene dos opciones de planes médicos.
Puede registrarse en uno o en los dos. Hay más benefi cios disponibles si se registra en el Plan de
seguro médico de indemnización fi ja (Fixed Indemnity Medical Insurance Plan).

  1. Usted DEBE completar el Formulario de registro como parte de su proceso de nuevo empleado.
  2. Elija o decline todos los beneficios en el Formulario de registro.
  3. Usted DEBE Firmar y Fechar la parte inferior del formulario, aunque decline la cobertura.
FORMULARIO DE ELECCIÓN DE BENEFICIOS

A. INFORMACIÓN REQUERIDA DEL EMPLEADO

Datos personales
Datos personales
Nombre
Apellidos
Género
Dirección
Dirección
Ciudad
Estado
Zip/Código Postal

B. INFORMACIÓN SOBRE MEDICARE

¿Usted o uno de sus dependientes recibe Medicare?
Si dijo "Sí", llene el resto de esta sección.

Si dijo "Sí", llene el resto de esta sección

C. INFORMACIÓN REQUERIDA DE LOS DEPENDIENTES

D. REGISTRO EN LOS PLANES DE BENEFICIOS LIMITADOS (OBLIGATORIO)

Usted DEBE seleccionar un nivel de cobertura antes de añadir ningún beneficio. Su nivel de cobertura será idéntica para cada beneficio. SELECCIONE NIVEL DE COBERTURA
PLAN MÉDICO DE COMPENSACIÓN FIJA
Deducción semanal al cheque de pago
$20.46 Sólo empleado
$26.65 Empleado + Hijo(s)
$28.90 Empleado + Esposa/o
$34.80 Empleado + Familia.
PLAN DENTAL
Pagos semanal
$5.40 Sólo empleado
$14.58 Empleado + Hijo(s)
$10.80 Empleado + Esposa/o
$20.52 Empleado + Familia.
ACCIDENTE
Pagos semanal
$2.80 Sólo empleado
$6.74 Empleado + Hijo(s)
$4.42 Empleado + Esposa/o
$10.02 Empleado + Familia.

E. INFORMACIÓN DEL BENEFICIARIO

F. REGISTRO EN BENEFICIO DE MEC WELLNESS/PREVENTIVE

PLAN MEC Deducción semanal al cheque de pago 83123700-M-BSP

G. FIRMA REQUERIDA

Al firmar, confirmo que leí el Resumen de beneficios y las Limitaciones y exclusiones de los planes de beneficios recomendados; que me ofrecieron una cobertura que cumple la ley ACA (MEC Wellness/Preventive) con fondos propios y que el período de registro está disponible por un tiempo limitado. También entiendo que no hacer una selección de benefi cios es rechazar la cobertura y que la cobertura de benefi cios sólo está disponible para empleados mayores de 18 años con un Número de Seguro Social (SSN) válido.

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Tratamiento de Datos Personales: Tu privacidad es importante para nosotros. Al completar este formulario y proporcionar tus datos, estás aceptando que tratemos tus datos de acuerdo con nuestra Política de Privacidad. Los datos recopilados se utilizarán solo para fines relacionados con el cumplimiento de obligaciones legales. Para más detalles, consulta nuestra política completa en el enlace proporcionado. Si tienes preguntas, contáctanos a través de [email protected].